一、指南導(dǎo)讀


2022年，《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》重磅發(fā)布，作為中國(guó)首部腫瘤整合診治指南，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)腫瘤整合診療領(lǐng)域的空白。

為進(jìn)一步提升臨床診治水平，推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作發(fā)展，第二版《中國(guó)腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》已于2024年11月重磅發(fā)布，基于最新臨床研究成果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，融入個(gè)性化診療策略，力求為腫瘤診治提供更全面、精準(zhǔn)的指導(dǎo)。

本文就2025版指南胰腺癌部分關(guān)鍵更新內(nèi)容加以梳理。





二、指南框架


圖片





三、指南更新亮點(diǎn) 


圖片

本次更新引入30余篇中國(guó)近兩年在國(guó)外和國(guó)內(nèi)發(fā)表文獻(xiàn)；納入的中國(guó)證據(jù)達(dá)到15%，引入NCCN最新成果。

（一）更新血清標(biāo)志物CA19-9診斷

（1） 臨床上用于PC診斷的有CA19-9、CEA、CA125、CA242等，其中CA19-9最為常用，診斷價(jià)值最高，其診斷靈敏度和特異度分別達(dá)78.2%和82.8%。

（2）CA19-9不僅在PC中會(huì)升高，在其他惡性腫瘤如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤以及膽管梗阻、膽管炎、慢性胰腺炎、肝硬化也會(huì)升高，影響其診斷的特異度。

（3）5%~10%的PC呈Lewis抗原陰性，CA19-9不分泌或極少分泌，此類患者檢測(cè)不到CA19-9水平升高，被稱為“假陰性”，需要結(jié)合 CEA、CA125等其他腫瘤標(biāo)志物。對(duì)不能分泌CA19-9的個(gè)體來(lái)說，測(cè)量相關(guān)的聚糖DUPAN-2可能是有用的。

（二）新增腹腔鏡探查適應(yīng)證

不建議對(duì)所有潛在可切除PC行常規(guī)腹腔鏡探查，但推薦對(duì)合并高危因素（如影像學(xué)檢查可疑，或CA19-9明顯升高，或CA125異常，或CEA異常）擬行根治性切除PC進(jìn)行全面、仔細(xì)腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術(shù)前未檢出的微小轉(zhuǎn)移灶。

（三）更新體能狀態(tài)評(píng)估評(píng)分體系

體能狀態(tài)評(píng)估參考最新NCCN指南，刪去舊版中的KPS評(píng)分，僅推薦用ECOG評(píng)分： 

（1） 體能狀態(tài)良好：ECOG評(píng)分0~1分。

（2） 體能狀態(tài)較好：ECOG評(píng)分0~2分。

（3） 體能狀態(tài)較差：ECOG評(píng)分>2分。

（四）更新局部進(jìn)展期患者新輔助/轉(zhuǎn)化治療后的可切除性評(píng)估

局部進(jìn)展期患者，如CA19-9下降水平大于50%且臨床癥狀改善，提示治療有效，則應(yīng)考慮行手術(shù)探查。但也有文獻(xiàn)指出，術(shù)前CA19-9水平下降至100U/mL以內(nèi)，術(shù)后才不會(huì)早期復(fù)發(fā)（6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）。

（五）更新基因檢測(cè)注意事項(xiàng)

（1）PC有4個(gè)主要驅(qū)動(dòng)突變基因，主要是 KRAS，其次是TP53、SMAD4 和 CD-KN2A，除此以外，還有一些突變頻率不高的基因變異，但與 PC 發(fā)生及治療療效相關(guān)。隨著PARP抑制劑應(yīng)用成功，同源重組缺陷相關(guān)基因變異越來(lái)越引起臨床重視。

（2）對(duì)任何確診的PC，推薦使用全面的遺傳性腫瘤基因譜行胚系突變檢測(cè)。

（3）對(duì)致病性突變檢測(cè)陽(yáng)性或具有明確家族史的患者，推薦開展深入遺傳分析評(píng)估（如詳細(xì)調(diào)查疾病家族史等）。

（4）對(duì)接受治療的局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PC患者，推薦開展基于腫瘤組織樣本的體細(xì)胞基因譜分析；對(duì)無(wú)法獲得組織樣本的病例，可行外周血ctDNA檢測(cè)。

（5）局部進(jìn)展期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PC患者均應(yīng)進(jìn)行MSI/MMR/TMB檢測(cè)。

（6）國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)/美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)和胚系突變等位基因解讀實(shí)證聯(lián)盟將基因變異按照風(fēng)險(xiǎn)程度由高至低分為 5級(jí)：致病性（5級(jí)，致病可能性>0.99）；可能致病性（4級(jí)，致病可能性為0.95~0.99）；意義未明（3級(jí)，致病可能性為 0.05~0.949）；可能良性（2級(jí)，致病可能性為0.001~0.049）；良性（1 級(jí)，致病可能性<0.001）。


向下滑動(dòng)查看


（六）新增免疫支持治療

（1）PC可通過多種不同因素導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)發(fā)生，包括：①腫瘤相關(guān)全身因素，如脂肪組織生理學(xué)中的變化、全身炎癥等；②胰腺功能改變的相關(guān)因素，如胰腺外分泌功能不全、胰腺內(nèi)分泌功能改變等；③胰腺與其他消化器官密切相互作用的相關(guān)因素，如消化道梗阻、菌群紊亂等。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)貫穿PC治療的始終，尤以終末期患者為主，其目的是減輕臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量。

（3）對(duì)體能狀態(tài)較差的患者，優(yōu)先推薦營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（4）圍術(shù)期及PC系統(tǒng)治療期間也需選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（5）胰腺癌患者常伴有免疫功能低下，條件允許可考慮使用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺法新等。

向下滑動(dòng)查看


（七）更新合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移PC治療的整合決策

（1）體能狀態(tài)較好患者常用一線治療方案：增加NALIRIFOX方案。

（2）維持治療：針對(duì)存在胚系或體系BRCA1/2、PALB2基因突變者，可選用魯卡帕尼維持治療。

（3）二線治療及多線治療：

●  若存在KRAS G12C突變，可選用索托拉西布或阿達(dá)格拉西布。

●  若HER2陽(yáng)性（免疫組化3+），可選用德曲妥珠單抗。

（八）新增局部進(jìn)展期PC化療聯(lián)合抗血管生成/免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療

局部進(jìn)展期PC目前尚無(wú)最佳轉(zhuǎn)化治療方案，一般選擇ORR較高的FOLFIRI-NOX/mFOLFIRINOX或者吉西他濱+白蛋白結(jié)合紫杉醇方案，結(jié)合放療有可能提高R0切除率、提高病理反應(yīng)率，但對(duì)生存影響還有爭(zhēng)議，且放療有可能會(huì)增加手術(shù)難度。

另外，在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用抗血管生成治療或聯(lián)合應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療可能提高ORR率。一項(xiàng)單臂、開放性、Ⅱ期臨床研究，使用索凡替尼聯(lián)合吉西他濱和白蛋白結(jié)合紫杉醇方案轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期 PC，結(jié)果顯示 ORR 40%，DCR 80%，50%患者接受了R0切除。建議可參加此類臨床研究。





四、編委介紹


（一）主編簡(jiǎn)介

 
圖片

虞先濬  教授

CACA認(rèn)證專家

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員


（二）編委名單

圖片